آنفولانزا در بارداری، سالمندان و بیماران مزمن؛ چرا این گروه‌ها پرخطرترند و چه باید کرد؟

آنفولانزا برای بیشتر آدم‌های سالم یک بیماری ناخوشایند اما گذراست؛ ولی برای گروهی از افراد می‌تواند به ذات‌الریه، بدتر شدن بیماری قلبی یا ریوی، کم‌آبی شدید و بستری منجر شود. این مقاله توضیح می‌دهد چرا زنان باردار، سالمندان و بیماران مزمن در این گروه قرار می‌گیرند، چه چیزی خطر را کم می‌کند و چه نشانه‌هایی نباید به «فردا» موکول شوند. آنچه در ادامه می‌خوانید برای آموزش عمومی است و برای تصمیم دربارهٔ شخص شما، جایگزین گفت‌وگو با پزشک نیست.

چه کسانی در گروه پرخطر آنفولانزا قرار می‌گیرند؟

طبق فهرست CDC و سازمان جهانی بهداشت (WHO)، گروه‌های پرخطر شامل زنان باردار (و تا دو هفته پس از پایان بارداری)، افراد ۶۵ سال و بالاتر، کودکان کوچک، ساکنان خانه‌های سالمندان و افراد دارای برخی بیماری‌های زمینه‌ای هستند. «پرخطر» یعنی احتمال عارضه جدی در صورت ابتلا بیشتر است، نه اینکه حتماً دچار عارضه می‌شوند.

بیماری‌هایی که CDC در فهرست افراد در معرض خطر آورده عبارت‌اند از: آسم، بیماری مزمن ریوی مثل COPD، دیابت، بیماری قلبی، سکتهٔ مغزی قبلی، بیماری کلیوی، بیماری کبدی، بیماری‌های خونی مثل سیکل‌سل، بیماری‌های عصبی-عضلانی، چاقی شدید (شاخص توده بدنی ۴۰ یا بالاتر) و ضعف سیستم ایمنی ناشی از بیماری (مثل HIV یا برخی سرطان‌ها) یا دارو (مثل شیمی‌درمانی یا مصرف طولانی‌مدت کورتون). CDC همچنین اشاره می‌کند در فصل‌های اخیر حدود ۹ نفر از هر ۱۰ نفر بستری‌شده با آنفولانزا دست‌کم یک بیماری زمینه‌ای داشته‌اند.

چرا آنفولانزا در این گروه‌ها جدی‌تر می‌شود؟

دلیل در هر گروه متفاوت است. در بارداری، تغییرات طبیعی بدن و ایمنی باعث می‌شود بیماری شدیدتر دیده شود؛ در سالمندی دفاع ایمنی تضعیف می‌شود؛ و در بیماری مزمن، آنفولانزا بار اضافی روی عضوی می‌گذارد که از قبل ضعیف یا تحت درمان است. CDC تأکید می‌کند آنفولانزا می‌تواند بیماری‌های مزمن را بدتر کند، مثلاً حملهٔ آسم یا بدتر شدن نارسایی قلبی را تحریک کند.

عوارض جدی آنفولانزا طبق CDC شامل ذات‌الریه (که می‌تواند از خود ویروس یا همراهی باکتری باشد)، التهاب عضلهٔ قلب، التهاب مغز و عضله، نارسایی چند عضو و سپسیس (پاسخ تهدیدکنندهٔ بدن به عفونت) است. این فهرست برای ترساندن نیست؛ برای این است که بدانید چرا پزشکان در این گروه‌ها زودتر وارد عمل می‌شوند.

بارداری: آنفولانزا چه تفاوتی دارد و واکسن چه می‌کند؟

در بارداری احتمال بستری شدن با آنفولانزا بیشتر است و تب می‌تواند برای جنین هم نگران‌کننده باشد. CDC می‌گوید آنفولانزا در بارداری بیشتر به بیماری منجر می‌شود که بستری می‌خواهد و تب در برخی مطالعات با نقص لولهٔ عصبی و پیامدهای نامطلوب دیگر مرتبط بوده است. اگر باردار هستید و علائم دارید، توصیهٔ CDC تماس فوری با پزشک یا ماماست.

شواهد دربارهٔ شدت بیماری در بارداری

یک فراتحلیل با داده‌های فردی (Mertz و همکاران، BMC Infectious Diseases، ۲۰۱۹) روی ۳۳ مجموعه داده نشان داد در زنان بارداری که آنفولانزای تأییدشده داشتند و به مراکز درمانی مراجعه کرده بودند، احتمال بستری شدن حدود ۷ برابر زنان غیرباردار بود. همین مطالعه افزایش احتمال بستری در ICU یا مرگ را در این زنانِ مراجعه‌کننده نشان نداد و نویسندگان خودشان یادآوری کردند که پژوهش نمی‌تواند ریسک کل جمعیت باردار را در جامعه بسنجد. یعنی پیام درست «بیشتر نیاز به بستری» است، نه «حتماً خطر مرگ».

واکسن تزریقی در بارداری

CDC تزریق واکسن آنفولانزا را در هر سه‌ماهه بارداری توصیه می‌کند و می‌گوید این واکسن‌ها طی بیش از ۵۰ سال به میلیون‌ها زن باردار تزریق شده و سابقهٔ ایمنی بسیار خوبی دارد. مطالعه‌ای در ۲۰۱۸ نشان داده تزریق واکسن در بارداری خطر بستری شدن با آنفولانزا را به‌طور متوسط حدود ۴۰ درصد کم می‌کند و مطالعه‌ای در ۲۰۲۳ نشان داده خطر آنفولانزا را در نوزادان زیر ۶ ماه حدود یک‌سوم کاهش می‌دهد. دلیل این حفاظت نوزاد این است که آنتی‌بادی‌ها از مادر به جنین منتقل می‌شوند و نوزاد زیر ۶ ماه خودش واکسن نمی‌شود.

اسپری بینی آنفولانزا (واکسن زندهٔ ضعیف‌شده) در بارداری توصیه نمی‌شود؛ باید واکسن تزریقی تزریق شود. همچنین CDC بر پایهٔ بررسی‌های خود می‌گوید شواهد گسترده ارتباطی بین واکسن آنفولانزا و سقط نشان نمی‌دهد. NHS انگلستان نیز واکسن را در هر مرحلهٔ بارداری مجاز و توصیه‌شده می‌داند.

داروی ضدویروس در بارداری

اگر پزشک آنفولانزا را تأیید یا محتمل بداند، CDC اوسلتامیویر خوراکی را برای درمان در بارداری توصیه می‌کند، چون نسبت به داروهای هم‌گروه، مطالعات بیشتری دربارهٔ ایمنی و فایدهٔ آن در بارداری وجود دارد. باکسالووییر (Baloxavir) در بارداری و شیردهی توصیه نمی‌شود، چون داده‌ای کافی نیست. انتخاب دارو، دوز و مدت مصرف را فقط پزشک تعیین می‌کند. از مصرف داروهای گیاهی، مسکن‌ها یا ضدتب‌ها بدون مشورت در بارداری هم پرهیز کنید.

سالمندان: چرا آنفولانزا برای ۶۵ سال به بالا سنگین‌تر است؟

در بیشتر فصل‌ها، سنگین‌ترین بار بیماری آنفولانزا روی دوش افراد ۶۵ سال و بالاتر است. CDC برآورد می‌کند در سال‌های اخیر حدود ۷۰ تا ۸۵ درصد مرگ‌های مرتبط با آنفولانزا و ۵۰ تا ۷۰ درصد بستری‌های مرتبط در آمریکا مربوط به همین گروه سنی بوده است. WHO هم می‌گوید در کشورهای صنعتی بیشتر مرگ‌های مرتبط با آنفولانزا در افراد ۶۵ ساله یا بالاتر رخ می‌دهد. این اعداد برآورد آمریکا و جهان‌اند و نمی‌توان آن‌ها را مستقیم به ایران تعمیم داد، اما جهت کلی خطر یکسان است.

واکسن مخصوص سالمندان

در سالمندان پاسخ ایمنی به واکسن ضعیف‌تر است. به همین دلیل CDC و کمیتهٔ مشورتی واکسن آمریکا (ACIP) برای افراد ۶۵ سال و بالاتر واکسن‌های پردوز (High-Dose)، نوترکیب (Recombinant) یا کمک‌ایمن‌شده (Adjuvanted) را به واکسن استاندارد ترجیح می‌دهند. در یک کارآزمایی بزرگ (DiazGranados و همکاران، NEJM، ۲۰۱۴) روی حدود ۳۲ هزار نفر ۶۵ ساله و بالاتر، واکسن پردوز نسبت به واکسن استاندارد حدود ۲۴ درصد کارایی نسبی بیشتر در پیشگیری از آنفولانزای تأییدشده داشت. این مطالعه با حمایت سازندهٔ واکسن انجام شده است. اگر این نوع واکسن در دسترس نبود، CDC می‌گوید واکسن استاندارد بهتر از هیچ واکسنی است. وضعیت عرضهٔ این واکسن‌ها در ایران را باید از داروخانه یا مراکز بهداشتی بپرسید و در این مقاله قیمت یا موجودی ادعا نمی‌شود.

زمان تزریق هم اهمیت دارد: CDC برای بیشتر افراد سپتامبر و اکتبر (حدود مهر و آبان) را زمان خوب تزریق می‌داند و می‌گوید سالمندان معمولاً نباید خیلی زود (ژوئیه و اوت، حدود مرداد و شهریور) واکسن بزنند، چون حفاظت با گذشت زمان کم می‌شود. پس از تزریق حدود دو هفته طول می‌کشد تا آنتی‌بادی ساخته شود.

نشانه‌هایی که در سالمند ممکن است کمتر دیده شوند

همیشه آنفولانزا با تب بالا خودش را نشان نمی‌دهد؛ CDC یادآوری می‌کند همه مبتلایان تب ندارند. در سالمندان، بی‌حالی غیرعادی، کم‌اشتهایی، کاهش نوشیدن مایعات، گیجی تازه یا بدتر شدن بیماری قبلی می‌تواند اولین علامت باشد. اگر در خانواده سالمندی دارید، «تغییر نسبت به حال همیشگی‌اش» مهم‌تر از عدد تب است. Merck Manual هم می‌گوید سالمندان تشنگی را دیرتر و کم‌تر حس می‌کنند و ممکن است بدون اینکه خودشان متوجه شوند دچار کم‌آبی شوند؛ نکته‌ای که در مقالهٔ کم‌آبی در آنفولانزا و نقش سرم مفصل‌تر آمده است.

دیابت و آنفولانزا: قند خون در روزهای بیماری

در دیابت، حتی وقتی قند خوب کنترل می‌شود، خطر عارضهٔ آنفولانزا بیشتر است. CDC می‌گوید حدود ۳۰ درصد بزرگسالان بستری‌شده با آنفولانزا (در داده‌های گزارش‌شده به این سازمان) دیابت دارند. بیماری حاد می‌تواند قند را بالا ببرد؛ از سوی دیگر اگر فرد نتواند بخورد و بیاشامد، قند ممکن است پایین بیاید. به همین دلیل بیمار دیابتی باید «قوانین روزهای بیماری» را بداند.

• از شروع علائم به پزشک معالج اطلاع بدهید؛ CDC برای دیابتی‌ها درمان ضدویروس سریع را توصیه می‌کند.
• داروها، به‌خصوص انسولین، را بدون مشورت قطع نکنید. دستور دقیق روزهای بیماری را از پزشک خودتان بپرسید.
• قند خون را طبق توصیهٔ پزشک بیشتر از معمول بسنجید و علائم کم‌آبی را جدی بگیرید.
• طبق توصیهٔ CDC دست‌کم دو هفته داروی مصرفی را ذخیره داشته باشید تا در بیماری ناچار به بیرون رفتن نشوید.
• برای دیابتی‌ها واکسن تزریقی توصیه می‌شود؛ اسپری بینی معمولاً توصیه نمی‌شود. در مطالعات، واکسن با ۷۹ درصد کاهش بستری مرتبط با آنفولانزا در دیابتی‌ها همراه بوده است (آمار مشاهده‌ای CDC).

اگر کنترل قند و فشار را در منزل پیگیری می‌کنید، می‌توانید به راهنمای کنترل دیابت در منزل هم نگاه کنید.

بیماری قلبی و سکتهٔ مغزی: خطر فراتر از سینه‌پهلو

آنفولانزا فقط ریه را درگیر نمی‌کند. در مطالعه‌ای در نیوانگلند ژورنال پزشکی (Kwong و همکاران، ۲۰۱۸) خطر بستری به‌دلیل انفارکتوس قلبی در هفتهٔ اول پس از آزمایش مثبت آنفولانزا حدود ۶ برابر دوره‌های کنترل همان افراد بود (نسبت بروز ۶٫۰۵) و بعد از روز هفتم این افزایش دیده نشد. CDC هم می‌گوید حدود نیمی از بزرگسالان بستری‌شده با آنفولانزا بیماری قلبی دارند و در یک تحلیل بزرگ، حدود یک نفر از هر هشت بستری عارضهٔ قلبی ناگهانی و جدی داشته است.

این اعداد مشاهده‌ای‌اند و نشان نمی‌دهند هر بیمار قلبی با آنفولانزا حتماً دچار حمله می‌شود، اما دلیل اصلی توصیهٔ واکسن‌اند. CDC می‌گوید واکسن آنفولانزا با کاهش برخی رویدادهای قلبی، مخصوصاً در کسانی که در یک سال اخیر رویداد قلبی داشته‌اند، همراه بوده است. اگر نارسایی قلبی دارید، به تغییر تنفس دقت کنید و فوراً گزارش دهید، و داروهای قلبی‌تان را بدون مشورت پزشک قطع نکنید.

آسم، بیماری مزمن ریوی، کلیه، کبد و ضعف ایمنی

در آسم، حتی خفیف یا کنترل‌شده، خطر عارضهٔ آنفولانزا بیشتر است. CDC می‌گوید آنفولانزا می‌تواند حملهٔ آسم و بدتر شدن علائم را برانگیزد و افراد مبتلا به آسم بعد از آنفولانزا بیشتر دچار ذات‌الریه می‌شوند. برنامهٔ عملیاتی آسم، همراه داشتن اسپری و داروی کافی از اصول است. در بیماری مزمن ریوی مثل COPD هم هر عفونت تنفسی می‌تواند وضعیت را ناگهان بدتر کند.

در بیماری کلیوی و کبدی دو نگرانی هست: یکی احتمال بدتر شدن بیماری زمینه‌ای و دیگری انتخاب دارو. برای تب‌بر، مسکن یا هر داروی بدون نسخه در بیماری کلیه، کبد، قلب یا بارداری، پیش از مصرف از پزشک یا داروساز بپرسید. اگر پزشک شما محدودیت مصرف مایعات تعیین کرده (مثلاً در نارسایی قلبی یا کلیوی)، این محدودیت در بیماری هم معتبر است مگر پزشک چیز دیگری بگوید.

در افراد با ضعف سیستم ایمنی (مثل شیمی‌درمانی، HIV یا مصرف طولانی کورتون و داروهای سرکوب‌کنندهٔ ایمنی)، ECDC یادآوری می‌کند دورهٔ دفع ویروس ممکن است طولانی‌تر از افراد سالم باشد؛ یعنی فرد می‌تواند مدت بیشتری برای اطرافیان مسری بماند. CDC واکسن را برای کسانی که با افراد پرخطر زندگی می‌کنند یا از آن‌ها مراقبت می‌کنند هم مهم می‌داند.

مقایسهٔ خلاصهٔ گروه‌ها: واکسن و نکتهٔ کلیدی هر گروه

جدول زیر بر پایهٔ صفحات CDC دربارهٔ هر گروه تنظیم شده و برای مرور سریع است؛ نوع واکسن نهایی را پزشک بر اساس سن، سابقهٔ حساسیت و داروها تعیین می‌کند.

اگر علائم شروع شد: چه کسی را و کی خبر کنیم؟

اگر عضو گروه پرخطر هستید و علائم آنفولانزا دارید، همان روز با پزشک تماس بگیرید. CDC می‌گوید این گروه باید «زود» برای درمان ضدویروس اقدام کند، چون سود دارو وقتی بیشتر است که ظرف دو روز اول بیماری شروع شود. داروهای ضدویروس آنفولانزا مثل اوسلتامیویر فقط با نسخه عرضه می‌شوند، بیماری را کوتاه‌تر و خفیف‌تر می‌کنند (حدود یک روز کوتاه‌تر طبق CDC) و ممکن است از برخی عوارض هم جلوگیری کنند. آنتی‌بیوتیک آنفولانزا را درمان نمی‌کند و مصرف بی‌مورد آن خودش می‌تواند عارضه داشته باشد.

NHS هم فهرست مشابهی دارد: اگر ۶۵ سال یا بیشتر دارید، باردار هستید یا اخیراً زایمان کرده‌اید، بیماری مزمن یا ضعف ایمنی دارید، یا خیلی احساس بیماری می‌کنید یا علائم بعد از ۷ روز بهتر نشده، باید زود از پزشک راهنمایی بگیرید. اگر رفت‌وآمد برای بیمار سخت است، می‌توان از ویزیت پزشک در منزل یا ویزیت آنلاین برای ارزیابی اولیه استفاده کرد؛ پزشک تصمیم می‌گیرد آزمایش، دارو یا ارجاع لازم است یا نه. برای بیماران مزمن، ویزیت متخصص داخلی هم وجود دارد. نکتهٔ مهم این است که انتظار برای «بدتر شدن» ممکن است فرصت دو روز اول را از دست بدهد.

علائم هشدار: چه زمانی نباید منتظر ماند؟

CDC فهرست مشخصی از علائمی دارد که در بزرگسالان فوراً مراقبت پزشکی می‌خواهند. این فهرست کامل نیست و هر علامت شدید یا نگران‌کنندهٔ دیگر هم باید به پزشک گفته شود.

مراقبت خانگی در کنار نظر پزشک

پس از تماس با پزشک، مراقبت‌های خانگی همان‌هایی است که WHO و NHS برای همه توصیه می‌کنند: استراحت، نوشیدن مایعات کافی، کنترل تب و درد با داروی مناسب همان فرد و ماندن در خانه تا کاهش خطر انتقال به دیگران. CDC توصیه می‌کند افراد پس از آنفولانزا تا دست‌کم ۲۴ ساعت بدون تب (بدون مصرف تب‌بر) و با بهبود کلی علائم در خانه بمانند. افراد پرخطر و بیماران مزمن باید یادشان باشد که انتخاب دارو برای آن‌ها فرق می‌کند.

• مایعات را جرعه‌جرعه و منظم بنوشید؛ اگر استفراغ دارید و نمی‌توانید مایعات را نگه دارید، به پزشک خبر بدهید.
• داروهای مزمن (قلب، فشار، دیابت، آسم) را طبق دستور ادامه دهید مگر پزشک چیز دیگری بگوید.
• به کودکان و نوجوانان آسپیرین یا فرآورده‌های سالیسیلات‌دار ندهید (خطر سندرم Reye)؛ این نکتهٔ CDC برای همه آنفولانزاست.
• اگر به‌دلیل تب، تهوع یا بی‌اشتهایی مایعات کافی نمی‌خورید، وصل سرم در منزل فقط وقتی مطرح است که پزشک کم‌آبی یا ناتوانی در نوشیدن را تأیید کند.
• برای بیماران کم‌تحرک یا تنها، یک نفر باید روزانه حال و میزان نوشیدن مایعات را بررسی کند.

جزئیات مایعات، ORS و نقش سرم در این راهنما و درمان‌های خانگی عمومی در مقالهٔ درمان خانگی آنفولانزا آمده است. اگر نشانه‌های هشدار در بالا را دیدید، مراقبت خانگی کافی نیست.

پیشگیری در گروه‌های پرخطر: واکسن، پنوموکوک و اطرافیان

مهم‌ترین اقدام پیشگیری، واکسن سالانه است. CDC برای افراد ۶ ماه و بالاتر واکسن سالانه را توصیه می‌کند و این توصیه برای گروه‌های پرخطر مهم‌تر است. همین منبع می‌گوید واکسن لزوماً مانع ابتلا نمی‌شود، ولی در کسانی که با وجود واکسن بیمار می‌شوند، شدت بیماری را کم می‌کند. پیشگیری فقط به واکسن محدود نیست: شستن مکرر دست‌ها، پوشاندن سرفه و عطسه، دوری از افراد بیمار و تهویه یا هوای تازه از سایر اقدامات پایه‌اند. دربارهٔ اینکه کدام کارها واقعاً شواهد دارند و کدام‌ها ندارند، در مقالهٔ پیشگیری از آنفولانزا توضیح داده‌ایم.

CDC یادآوری می‌کند آنفولانزا خطر ابتلا به بیماری پنوموکوک (مثل ذات‌الریهٔ پنوموکوکی) را بالا می‌برد و افراد ۵۰ سال و بالاتر و بیماران دیابتی، قلبی و ریوی باید واکسن پنوموکوک را به‌روز داشته باشند. نوع واکسن را پزشک مشخص می‌کند. جزئیات واکسن آنفولانزای امسال، انواع آن، زمان‌بندی و عوارض را در مقالهٔ واکسن آنفولانزا ۱۴۰۵ ببینید.

تزریق واکسن در منزل: نکتهٔ زنجیرهٔ سرد

برای سالمند یا بیمار کم‌تحرک، تزریق در منزل گزینهٔ عملی است. خدمات تزریقات در منزل کارن درمان شامل تزریق واکسن هم هست، اما واکسن را بیمار یا خانواده تهیه می‌کند و هزینهٔ تزریق مطابق تزریقات در منزل است. نکتهٔ ایمنی مهم این است که طبق CDC واکسن‌ها باید معمولاً در دمای ۲ تا ۸ درجهٔ سانتی‌گراد نگهداری شوند و این دما همیشه حفظ شود. بنابراین واکسنی که بیرون از یخچال مانده یا زنجیرهٔ سرد آن مشخص نیست نباید تزریق شود و پرستار حق دارد آن را رد کند؛ این رد کردن برای حفظ اثر و ایمنی است، نه سخت‌گیری. پیش از خرید، از داروخانهٔ معتبر بپرسید واکسن چگونه نگهداری و حمل شده است.

اشتباهات رایج دربارهٔ آنفولانزا در این گروه‌ها

چند باور غلط می‌تواند خطر را بیشتر کند و بهتر است از ابتدا شناخته شوند.

• «واکسن آنفولانزا به جنین آسیب می‌زند.» شواهد CDC خلاف این را نشان می‌دهد و بی‌خطری واکسن تزریقی در بارداری بر پایهٔ مطالعات متعدد است.
• «بیماری مزمن دارم، پس نباید واکسن بزنم.» بیماری مزمن معمولاً دلیل ضرورت واکسن است نه مانع آن؛ مانع واقعی فقط حساسیت شدید به جزء واکسن یا واکنش شدید قبلی است.
• «حالم بد است ولی تب ندارم، پس آنفولانزا نیست.» طبق CDC همهٔ بیماران آنفولانزا تب ندارند.
• «آنتی‌بیوتیک بخورم تا سینه‌پهلو نشود.» آنتی‌بیوتیک روی ویروس اثر ندارد؛ فقط پزشک در صورت اثبات یا شک به عفونت باکتریایی تجویز می‌کند.
• «سرم می‌زنم تا آنفولانزا خوب شود.» سرم ویروس را از بین نمی‌برد؛ فقط وقتی کم‌آبی هست نقش حمایتی دارد.
• «بهتر است داروهای قلبی یا قند را موقتاً قطع کنم.» بدون دستور پزشک قطع نکنید؛ CDC هم در بیماران قلبی به این نکته تأکید دارد.

سؤالات متداول

پاسخ‌های زیر عمومی‌اند و به شرایط بالینی هر فرد بستگی دارند؛ برای تصمیم دربارهٔ واکسن یا دارو با پزشک خودتان مشورت کنید.