سرم نرمال سالین چیست؟ ترکیب، کاربرد و عوارض

سرم نرمال سالین محلول استریل سدیم کلراید ۰٫۹ درصد در آب است و پرکاربردترین کریستالوئید دنیاست. هر لیتر از آن ۱۵۴ میلی‌مول سدیم و ۱۵۴ میلی‌مول کلراید دارد، اسمولاریته‌اش ۳۰۸ mOsm/L است و pH آن بین ۴٫۵ تا ۷ قرار می‌گیرد.

این مقاله فقط جنبه آموزشی دارد و جایگزین مشاوره با پزشک نیست. انتخاب نوع سرم، حجم و سرعت تزریق تصمیمی بالینی است که به علت کم‌آبی، عملکرد کلیه و قلب و وضعیت الکترولیت‌های هر بیمار بستگی دارد.

اگر هدف شما دریافت خدمت است، صفحه وصل سرم در منزل تهران مسیر درخواست است. این مقاله برای توضیح خودِ نرمال سالین نوشته شده است.

سرم نرمال سالین چیست؟

نرمال سالین محلول کریستالوئیدی استریل حاوی ۰٫۹ درصد سدیم کلراید در آب است. کریستالوئید یعنی محلولی از آب و الکترولیت‌های کوچک — در برابر کلوئیدها که مولکول‌های درشت مثل نشاسته یا پروتئین دارند. نرمال سالین به دلیل نزدیکی اسمولاریته‌اش به پلاسما ایزوتونیک محسوب می‌شود و اثر اسمزی شدیدی روی سلول‌ها نمی‌گذارد.

نام «نرمال» در اینجا به معنای نرمالیته شیمیایی نیست؛ اصطلاحی تاریخی است که ماندگار شده. آنچه این محلول را در بالین رایج کرده، در دسترس بودن، هزینه پایین و خطر بسیار کم واکنش آلرژیک است، نه برتری آن در همه موقعیت‌ها.

ترکیب و ویژگی‌های فیزیکی نرمال سالین

هر ۱۰۰ میلی‌لیتر نرمال سالین ۰٫۹ درصد حاوی ۱۵٫۴ میلی‌اکی‌والان یون سدیم و ۱۵٫۴ میلی‌اکی‌والان یون کلراید است — یعنی در هر لیتر ۱۵۴ میلی‌مول از هرکدام. اسمولاریته آن ۳۰۸ mOsm/L و pH آن بین ۴٫۵ تا ۷ (به‌طور معمول حدود ۵٫۵) است.

برای اینکه این اعداد معنا پیدا کنند، باید آن‌ها را کنار ترکیب پلاسمای طبیعی گذاشت. تفاوت‌ها همان چیزی است که هم کاربرد و هم عوارض این محلول را توضیح می‌دهد.

نسخه‌های دیگر سدیم کلراید

سدیم کلراید در غلظت‌های مختلفی تولید می‌شود و دو غلظت پرکاربردتر ۰٫۹ و ۰٫۴۵ درصد هستند. نیم‌نرمال سالین (۰٫۴۵ درصد) در هر ۱۰۰ میلی‌لیتر ۷٫۷ میلی‌اکی‌والان سدیم و کلراید دارد و اسمولاریته‌اش ۱۵۴ mOsm/L است؛ یعنی هیپوتونیک. این محلول بیشتر برای مایع نگهدارنده مناسب است تا احیای سریع حجم داخل عروقی.

مکانیسم اثر نرمال سالین در بدن

نرمال سالین با افزودن حجم به فضای خارج سلولی کار می‌کند. سدیم یون اصلی مایع خارج سلولی است و توزیع آب و سایر الکترولیت‌ها را تعیین می‌کند؛ کلراید هم در ریه‌ها و بافت‌ها نقش بافری دارد و به اتصال اکسیژن و دی‌اکسید کربن به هموگلوبین کمک می‌کند.

چون اسمولاریته این محلول (۳۰۸) به پلاسما (۲۷۵ تا ۲۹۵) نزدیک است، آب را به شکل قابل توجهی به داخل یا خارج سلول جابه‌جا نمی‌کند. همین ویژگی است که آن را برای جایگزینی مایع خارج سلولی مناسب می‌کند، برخلاف محلول‌های هیپوتونیک یا هایپرتونیک که عمداً برای ایجاد جابه‌جایی آب استفاده می‌شوند.

موارد مصرف سرم نرمال سالین

سازمان غذا و داروی آمریکا سه کاربرد اصلی را برای تزریق نرمال سالین تأیید کرده است: جایگزینی مایع خارج سلولی (شامل کم‌آبی، افت حجم، خونریزی و سپسیس)، درمان آلکالوز متابولیک همراه با از دست دادن مایع، و کمبود خفیف سدیم. کاربردهای بالینی دیگری هم برای آن ثبت شده است.

• محلول پرایمینگ: برای همودیالیز و برای شروع و پایان تزریق خون
• حلال دارویی: رقیق‌کردن داروهای سازگار پیش از تزریق وریدی
• نارسایی حاد آدرنال: راهنمای انجمن غدد آمریکا نرمال سالین را در کنار استروئید در این وضعیت توصیه می‌کند
• اسهال عفونی شدید: انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا در کم‌آبی شدید، شوک یا شکست درمان خوراکی، مایع ایزوتونیک را توصیه می‌کند
• پیشگیری از نفروپاتی ناشی از ماده حاجب: بارگذاری حجم با نرمال سالین همراه با N-استیل‌سیستئین
• حفظ باز بودن کاتتر ورید مرکزی: یک مرور نظام‌مند نشان داده نرمال سالین به‌اندازه هپارین در پیشگیری از انسداد، عفونت و ترومبوز کاتتر مؤثر است

کم‌آبی خفیف همیشه به سرم نیاز ندارد

در کم‌آبی خفیف تا متوسط، محلول خوراکی جایگزینی مایعات (ORS) خط اول درمان است و تزریق وریدی وقتی مطرح می‌شود که بیمار نتواند مایعات را نگه دارد، دچار استفراغ مکرر باشد، یا علائم کم‌آبی شدید و شوک نشان دهد. مطالعه علائم و شدت کم‌آبی در مقاله علائم کم‌آبی بدن در بزرگسالان آمده است.

نرمال سالین ۹ درصد است یا ۰٫۹ درصد؟

غلظت درست ۰٫۹ درصد است. عبارت رایج «نرمال سالین ۹ درصد» یک غلط مصطلح است که از حذف ممیز در نوشتار به وجود آمده و در جست‌وجوهای فارسی فراوان تکرار می‌شود. محلول ۹ درصد سدیم کلراید ده برابر غلیظ‌تر از نرمال سالین است و در تزریق وریدی معمول جایی ندارد.

این ابهام بی‌اهمیت نیست: غلظت سدیم کلراید مستقیماً تونیسیته محلول را تعیین می‌کند و تونیسیته اشتباه می‌تواند باعث جابه‌جایی خطرناک آب بین سلول و فضای خارج سلولی شود. هر جا عددی درباره سرم می‌بینید، ممیز را جدی بگیرید.

تفاوت نرمال سالین و رینگر چیست؟

نرمال سالین فقط دو یون دارد: سدیم و کلراید، هرکدام ۱۵۴ میلی‌مول در لیتر. رینگر لاکتات یک محلول متعادل (بافردار) است و علاوه بر سدیم ۱۳۰ و کلراید ۱۰۹، پتاسیم ۴، کلسیم ۱٫۵ و لاکتات ۲۸ میلی‌مول در لیتر دارد؛ اسمولاریته‌اش ۲۷۳ است و به ترکیب پلاسما نزدیک‌تر است.

تفاوت عملی مهم این است که رینگر لاکتات کمتر از نرمال سالین باعث اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک و تنگی عروق کلیوی می‌شود. چند کارآزمایی بالینی برتری محلول‌های متعادل مانند رینگر لاکتات یا محلول‌های استات‌دار را نسبت به نرمال سالین نشان داده‌اند. مقایسه کامل‌تر در مقاله تفاوت رینگر و نرمال سالین و توضیح خود رینگر در سرم رینگر چیست آمده است.

عوارض سرم نرمال سالین

مهم‌ترین عارضه اختصاصی نرمال سالین، اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک با شکاف آنیونی طبیعی است که پس از تزریق حجم بالا رخ می‌دهد. غلظت کلراید این محلول (۱۵۴) از محدوده طبیعی پلاسما (۹۴ تا ۱۱۱) بالاتر است و کلراید اضافی زنجیره‌ای از تغییرات را شروع می‌کند.

چرا اسیدوز هیپرکلرمیک اتفاق می‌افتد؟

با ورود کلراید فراوان به خون، برای برقراری تعادل الکتریکی، یون بی‌کربنات به داخل سلول جابه‌جا می‌شود. نتیجه کاهش بی‌کربنات در دسترس برای بافرکردن خون و در پی آن اسیدوز متابولیک است. این اسیدوز می‌تواند با جابه‌جایی پتاسیم از داخل سلول به فضای خارج سلولی، پتاسیم سرم را هم بالا ببرد.

اثر بر کلیه

کلراید بالا باعث افزایش تحویل کلراید به توبول دیستال کلیه و تحریک بازخورد توبولوگلومرولی می‌شود؛ این مسیر شریانچه آوران را تنگ می‌کند و سرعت فیلتراسیون گلومرولی (GFR) را کاهش می‌دهد. این اثر هم در بیماران بستری و هم در داوطلبان سالم مشاهده شده است.

اضافه‌بار مایع

تزریق نرمال سالین می‌تواند به اضافه‌بار مایع ایاتروژنیک منجر شود. این خطر در بیماران با آسیب حاد کلیه، بیماری مزمن کلیه و به‌ویژه نارسایی احتقانی قلب جدی‌تر است؛ در این گروه اضافه‌بار مایع می‌تواند به ادم ریه تهدیدکننده حیات، تشدید نارسایی قلبی و آسیب اعضا منجر شود.

عوارض مرتبط با خودِ تزریق

بخشی از عوارض به محلول ربطی ندارد و از تکنیک تزریق ناشی می‌شود: واکنش تب‌دار، عفونت محل تزریق، ترومبوز وریدی یا فلبیت در امتداد محل تزریق، نشت دارو به بافت اطراف (اکستراوازیشن) و افزایش حجم داخل عروقی. آمبولی هوا هم عارضه‌ای نادر ولی بالقوه کشنده در تزریق مایعات تحت فشار است.

موارد منع مصرف و احتیاط

منع مصرف نرمال سالین مورد به مورد ارزیابی می‌شود. اگر تزریق آن به رقیق‌شدن الکترولیت‌های سرم، پرآبی، حالت احتقانی یا ادم ریه منجر شود، استفاده از آن به‌شدت توصیه نمی‌شود.

در پانکراتیت حاد، کالج گوارش آمریکا به جای نرمال سالین رینگر لاکتات را برای احیای مایع توصیه می‌کند؛ چون pH پایین این محلول می‌تواند در فعال‌شدن زودهنگام تریپسینوژن — عاملی کلیدی در پیشرفت بیماری — نقش داشته باشد. تزریق حجم بالای نرمال سالین با ناراحتی شکمی هم مرتبط دانسته شده است.

درباره نیم‌نرمال سالین (۰٫۴۵ درصد) احتیاط دیگری مطرح است: مصرف بیش از حد این محلول هیپوتونیک می‌تواند هیپوناترمی و ادم مغزی ایجاد کند، چون آب به سمت نواحی با غلظت سدیم بالاتر مهاجرت می‌کند.

ناسازگاری‌های دارویی

هر دارویی را نمی‌توان در نرمال سالین حل کرد. آمفوتریسین B با سدیم کلراید ناسازگار است و نباید همراه نرمال سالین تزریق شود. دیازپام تزریقی هم می‌تواند در محلول استاندارد سالین رسوب کند. بررسی سازگاری دارو با حلال، پیش از افزودن آن به کیسه سرم، بخش استانداردی از آماده‌سازی تزریق است.

محلول نهایی باید بلافاصله پس از ترکیب، پیش از تزریق و به‌صورت دوره‌ای حین تزریق از نظر کدورت یا رسوب بازرسی شود.

پایش بیمار حین تزریق

پایش نرمال سالین یعنی ارزیابی دوره‌ای یافته‌های بالینی و آزمایشگاهی: تغییرات غلظت الکترولیت‌ها، وضعیت حجم و اختلالات اسید-باز. بیمار باید هم از نظر علائم کم‌آبی و هم از نظر علائم اضافه‌بار مایع بررسی شود.

نکته‌ای که در سرم‌تراپی خانگی اهمیت ویژه دارد: تزریق بیش از یک لیتر سدیم کلراید ایزوتونیک در روز می‌تواند سدیم و کلراید بیشتر از سطح فیزیولوژیک وارد بدن کند و به هیپرناترمی و اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک منجر شود. به همین دلیل وصل سرم در منزل باید با نسخه و پس از ارزیابی انجام شود، نه به‌عنوان یک «تقویتی» دلخواه.

کاربرد سالین در شست‌وشوی زخم و بینی

ایزوتونیک بودن نرمال سالین آن را برای تماس مستقیم با بافت زنده مناسب می‌کند؛ برخلاف آب مقطر که هیپوتونیک است و می‌تواند سلول‌ها را متورم کند. به همین دلیل سالین انتخاب رایج شست‌وشوی زخم است.

شست‌وشوی بینی با سالین در کودکان مبتلا به عفونت حاد دستگاه تنفسی فوقانی روشی ایمن و مؤثر برای کاهش علائم بینی شناخته می‌شود، هرچند اثر آن بر علائم تنفسی محدود است؛ این روش ممکن است نیاز به سایر داروها را هم کم کند.

سوالات متداول درباره سرم نرمال سالین

جمع‌بندی

نرمال سالین محلول سدیم کلراید ۰٫۹ درصد با سدیم و کلراید ۱۵۴ میلی‌مول در لیتر و اسمولاریته ۳۰۸ است. کاربرد گسترده آن از دسترسی و هزینه پایین می‌آید، نه از برتری بالینی در همه موقعیت‌ها؛ کلراید بالاتر از پلاسما در حجم زیاد به اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک و کاهش GFR منجر می‌شود و در چند وضعیت مشخص محلول متعادل ترجیح دارد. انتخاب نوع سرم، حجم و سرعت تزریق تصمیمی است که پزشک بر اساس علت کم‌آبی، عملکرد کلیه و قلب و الکترولیت‌های بیمار می‌گیرد.