سرم رینگر چیست؟ ترکیب، کاربرد و عوارض

سرم رینگر (رینگر لاکتات) محلول کریستالوئید ایزوتونیک و متعادلی است که در هر لیتر سدیم ۱۳۰، کلراید ۱۰۹، پتاسیم ۴، کلسیم ۱٫۵ و لاکتات ۲۸ میلی‌مول دارد. اسمولاریته آن ۲۷۳ mOsm/L و pH آن حدود ۶٫۵ است — یعنی از نرمال سالین به ترکیب پلاسمای طبیعی نزدیک‌تر است.

این مقاله فقط جنبه آموزشی دارد و جایگزین مشاوره با پزشک نیست. انتخاب نوع سرم، حجم و سرعت تزریق تصمیمی بالینی است که به علت کم‌آبی، عملکرد کبد و کلیه و وضعیت بیمار بستگی دارد.

اگر هدف شما دریافت خدمت است، صفحه وصل سرم در منزل تهران مسیر درخواست است. این مقاله برای توضیح خودِ سرم رینگر نوشته شده است.

سرم رینگر چیست؟

رینگر لاکتات یک محلول کریستالوئید ایزوتونیک است که در دسته محلول‌های «متعادل» یا «بافردار» قرار می‌گیرد. متعادل یعنی ترکیب الکترولیتی آن عمداً به پلاسمای انسان نزدیک طراحی شده است، برخلاف نرمال سالین که فقط دو یون دارد. این محلول برای احیای حجم در موقعیت‌های مختلف بالینی کاربرد گسترده دارد.

نام آن از سیدنی رینگر، پزشک و فیزیولوژیست بریتانیایی، گرفته شده است. نسخه اولیه بعدها با افزودن سدیم لاکتات به شکل امروزی — رینگر لاکتات — تکمیل شد تا ظرفیت بافری هم داشته باشد.

ترکیب سرم رینگر

رینگر لاکتات پنج جزء فعال دارد: سدیم ۱۳۰، کلراید ۱۰۹، پتاسیم ۴، کلسیم ۱٫۵ و لاکتات ۲۸ میلی‌مول در لیتر، با اسمولاریته ۲۷۳ mOsm/L. برای فهم اینکه چرا این اعداد اهمیت دارند، باید آن‌ها را کنار پلاسمای طبیعی و نرمال سالین گذاشت.

نکته کلیدی جدول بالا در ردیف کلراید است: کلراید رینگر (۱۰۹) داخل محدوده طبیعی پلاسما قرار می‌گیرد، در حالی که کلراید نرمال سالین (۱۵۴) بسیار بالاتر از آن است. همین یک تفاوت، بیشترِ مزیت بالینی رینگر را توضیح می‌دهد.

مکانیسم اثر و سرنوشت لاکتات در بدن

رینگر لاکتات مانند هر کریستالوئید دیگری با افزودن حجم به فضای خارج سلولی کار می‌کند، اما جزء متمایز آن لاکتات است. لاکتات موجود در این محلول به شکل سدیم لاکتات است — یک نمک، نه اسید. بدن این لاکتات را متابولیزه می‌کند و طی این فرآیند به بی‌کربنات تبدیل می‌شود که ظرفیت بافری خون را تقویت می‌کند.

نقش کبد در متابولیسم لاکتات

بیشتر لاکتات تزریق‌شده در کبد متابولیزه می‌شود. همین وابستگی به عملکرد کبد دلیل اصلی احتیاط در بیماران با اختلال کبدی است: در نارسایی کبدی ممکن است لاکتات تجمع کند و تبدیل آن به بی‌کربنات کاهش یابد.

کاربردهای سرم رینگر

رینگر لاکتات به‌طور گسترده برای احیای حجم در موقعیت‌های بالینی مختلف استفاده می‌شود؛ از جمله از دست دادن خون، سپسیس و کم‌آبی. چند کارآزمایی بالینی برتری محلول‌های متعادل و فیزیولوژیک‌تر مانند رینگر لاکتات یا محلول‌های استات‌دار را نسبت به نرمال سالین نشان داده‌اند.

• احیای حجم پس از خونریزی: جبران مایع از دست‌رفته بدون افزودن بار کلرایدی زیاد
• سپسیس: یکی از گزینه‌های اصلی مایع‌درمانی
• کم‌آبی شدید: انجمن بیماری‌های عفونی آمریکا در اسهال عفونی همراه با شوک، کم‌آبی شدید، تغییر سطح هوشیاری یا ایلئوس، تزریق وریدی رینگر لاکتات یا نرمال سالین را توصیه می‌کند
• پانکراتیت حاد: کالج گوارش آمریکا رینگر لاکتات را به جای نرمال سالین توصیه می‌کند
• دوره پس از عمل جراحی: جبران افت مایع و الکترولیت

تا کی مایع‌درمانی ادامه پیدا می‌کند؟

در کم‌آبی شدید، مایع‌درمانی وریدی تا زمانی ادامه می‌یابد که علائم حیاتی، خون‌رسانی بافتی و سطح هوشیاری به وضعیت طبیعی برگردد، ایلئوس برطرف شود و خطر آسپیراسیون از بین برود. این یعنی پایان درمان را وضعیت بالینی بیمار تعیین می‌کند، نه تعداد کیسه سرم.

تفاوت سرم رینگر با نرمال سالین

تفاوت اصلی در بار کلرایدی است. نرمال سالین ۱۵۴ میلی‌مول کلراید در لیتر دارد، یعنی بالاتر از محدوده طبیعی پلاسما (۹۴ تا ۱۱۱)؛ رینگر لاکتات با ۱۰۹ داخل این محدوده می‌ماند. نتیجه عملی این است که رینگر لاکتات کمتر باعث اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک و تنگی عروق کلیوی می‌شود.

مسیر آسیب کلیوی کلراید بالا

کلراید بالا تحویل کلراید به توبول دیستال کلیه را زیاد می‌کند و بازخورد توبولوگلومرولی را تحریک می‌کند؛ این مسیر شریانچه آوران را تنگ می‌کند و سرعت فیلتراسیون گلومرولی را کاهش می‌دهد. تزریق سالین همچنین می‌تواند ادم داخل کپسولی بیشتری نسبت به محلول‌های فیزیولوژیک‌تر ایجاد کند. این اثرات هم در بیماران بستری و هم در داوطلبان سالم مشاهده شده است.

مقایسه تفصیلی این دو محلول در مقاله تفاوت رینگر و نرمال سالین و توضیح کامل خود نرمال سالین در سرم نرمال سالین چیست آمده است.

سه باور نادرست رایج درباره رینگر

درباره رینگر لاکتات سه نگرانی تکرار می‌شود که شواهد بالینی هیچ‌کدام را تأیید نمی‌کند. چون این باورها گاهی باعث پرهیز نابه‌جا از یک محلول مناسب می‌شوند، ارزش دارد جداگانه بررسی شوند.

باور اول: رینگر پتاسیم خون را بالا می‌برد

رینگر لاکتات ۴ میلی‌اکی‌والان در لیتر پتاسیم دارد و منطقی به نظر می‌رسد که دادن پتاسیم به بیمار هیپرکالمیک وضعیت را بدتر کند — اما این‌طور نیست. حجم توزیع پتاسیم در بدن فراتر از فضای خارج سلولی است و بین فضای داخل و خارج سلولی تعادل برقرار می‌کند. مطالعات متعدد نشان داده‌اند تجویز رینگر لاکتات هیپرکالمی را بدتر نمی‌کند، حتی در نارسایی کلیه.

جالب اینکه تجویز رینگر لاکتات به بیمار هیپرکالمیک می‌تواند پتاسیم سرم را به سمت ۴ میلی‌اکی‌والان در لیتر عادی کند. در مقابل، تزریق حجم بالای نرمال سالین با ایجاد اسیدوز متابولیک هیپرکلرمیک می‌تواند هیپرکالمی را بدتر کند.

باور دوم: رینگر اسیدوز لاکتیک را تشدید می‌کند

این نگرانی هم بی‌پایه است. رینگر لاکتات حاوی سدیم لاکتات است، نه اسید لاکتیک. لاکتات واردشده به بدن به‌طور مؤثر متابولیزه و به‌عنوان منبع انرژی مصرف می‌شود. تأکید زیاد بر عدد لاکتات خون در طبابت امروزی گاهی باعث تفسیر نادرست می‌شود، اما رینگر لاکتات باعث افزایش پاتولوژیک اسید لاکتیک یا اسیدوز لاکتیک نمی‌شود.

باور سوم: رینگر «سرم تقویتی» است

رینگر لاکتات محلول احیای حجم و الکترولیت است، نه فرآورده تقویتی یا ویتامینه. اگر پزشک مولتی‌ویتامین وریدی تجویز کرده باشد، آن یک افزودنی جداگانه است؛ توضیح این مورد در مقاله تزریق سولوویت در منزل آمده است.

چرا رینگر را با خون در یک مسیر تزریق نمی‌کنند؟

به دلیل کلسیم موجود در آن. بسیاری از فرآورده‌های خونی از سیترات به‌عنوان ضد انعقاد استفاده می‌کنند و وقتی سیترات با کلسیم ترکیب شود، رسوب کلسیم سیترات تشکیل می‌شود که می‌تواند باعث لخته و انسداد مسیر وریدی شود.

این به معنای ممنوعیت مطلق نیست: بیمار می‌تواند هم‌زمان فرآورده خونی و رینگر لاکتات دریافت کند، اما این دو نباید از یک مسیر وریدی مشترک عبور کنند. به همین دلیل نرمال سالین — که کلسیم ندارد — محلول استاندارد پرایمینگ و شست‌وشوی ست تزریق خون است.

عوارض سرم رینگر

مانند هر تزریق وریدی مایعات، احتمال تورم و ادم وجود دارد. بیماران در معرض خطر ویژه شامل مبتلایان به نارسایی احتقانی قلب، بیماری مزمن کلیه، سیروز کبدی و هیپوآلبومینمی هستند؛ این افراد باید حین مایع‌درمانی با معاینه بالینی مکرر از نظر علائم پرحجمی پایش شوند.

عوارض مرتبط با مسیر وریدی

بخشی از عوارض به محتوای محلول ربطی ندارد و از خودِ دسترسی وریدی ناشی می‌شود: واکنش آلرژیک از قرمزی و خارش موضعی تا علائم عمومی‌تر، عفونت محل تزریق و سلولیت ناحیه‌ای که در صورت رسیدگی‌نکردن می‌تواند به عفونت سیستمیک پیشرفت کند، و نشت مایع به بافت اطراف (اینفیلتراسیون) با تورم، قرمزی و درد موضعی.

نکته‌ای که کمتر گفته می‌شود: واکنش‌های آلرژیک بیشتر به چسب پانسمانِ تثبیت آنژیوکت مربوط‌اند تا محتوای خود سرم. موارد نادری از آنافیلاکسی به رینگر لاکتات هم گزارش شده است.

موارد احتیاط و منع مصرف

رینگر لاکتات منع مصرف مطلق کمی دارد، اما در بیماری کبدی احتیاط لازم است. چون بیشتر لاکتات در کبد متابولیزه می‌شود، اختلال کبدی می‌تواند به تجمع لاکتات و کاهش تبدیل آن به بی‌کربنات منجر شود و تفسیر سطح لاکتات بیمار را پیچیده کند.

در ادم مغزی که نیاز به درمان اسمزی دارد، محلول‌های هیپوتونیک و ایزوتونیک باید در فاز حاد پرهیز شوند؛ هدف درمان کشیدن آب آزاد از بافت مغز با محلول‌های هایپرتونیک است. در این شرایط نرمال سالین می‌تواند بر رینگر ترجیح داشته باشد.

رینگر استات در برابر رینگر لاکتات

محلول‌های رینگر استات ممکن است در برخی موقعیت‌ها بر رینگر لاکتات مزیت داشته باشند. استات اسیدوز و هیپرکلرمی را سریع‌تر از لاکتات اصلاح می‌کند و مهم‌تر اینکه متابولیسم آن مستقل از عملکرد کبد است.

همین استقلال از کبد، رینگر استات را در بیمارانی که عملکرد کبدی مختل دارند گزینه منطقی‌تری می‌کند — دقیقاً همان گروهی که درباره رینگر لاکتات باید احتیاط کرد.

سوالات متداول درباره سرم رینگر

جمع‌بندی

رینگر لاکتات محلول متعادلی با سدیم ۱۳۰، کلراید ۱۰۹، پتاسیم ۴، کلسیم ۱٫۵ و لاکتات ۲۸ و اسمولاریته ۲۷۳ است که به پلاسمای طبیعی نزدیک‌تر از نرمال سالین عمل می‌کند و کمتر اسیدوز هیپرکلرمیک ایجاد می‌کند. سه نگرانی رایج درباره آن — بالا بردن پتاسیم، تشدید اسیدوز لاکتیک و «تقویتی» بودن — پشتوانه علمی ندارند، اما دو محدودیت واقعی دارد: تزریق هم‌مسیر با فرآورده خونی و احتیاط در اختلال کبدی. انتخاب بین رینگر و سالین را وضعیت بالینی بیمار تعیین می‌کند.