مراقبت از تراکئوستومی در منزل: ساکشن، شست‌وشوی لوله و علائم خطر

تراکئوستومی برای بسیاری از بیماران، پلی بین بیمارستان و خانه است: بیماری که ساعت‌ها یا هفته‌ها با دستگاه تنفس مصنوعی بوده یا مجرای هوایی‌اش مسدود شده، با یک لوله در گردن به خانه می‌آید. این لوله جان بیمار را نجات داده، اما مراقبت روزانه از آن دقت می‌خواهد. لوله ممکن است با ترشحات بسته شود، پوست اطرافش دچار عفونت شود یا خود لوله جابه‌جا شود.

این مقاله بر اساس NHS، MedlinePlus، راهنمای انجمن مراقبت تنفسی آمریکا (AARC) و پروژهٔ ملی ایمنی تراکئوستومی بریتانیا توضیح می‌دهد مراقبت از تراکئوستومی در خانه شامل چه چیزهایی است: تمیزکردن پوست و لوله، اصول ساکشن، هوای مرطوب، صحبت و غذا خوردن، ایمنی اکسیژن و مهم‌تر از همه، علائمی که مراقبت اورژانسی می‌خواهند. هیچ مقاله‌ای جای آموزش عملی توسط تیم درمان را نمی‌گیرد.

تراکئوستومی چیست و چرا انجام می‌شود؟

NHS تراکئوستومی را عمل ایجاد سوراخی در جلوی گردن می‌داند که لوله‌ای از آن به نای (مجرای هوایی) وارد می‌شود تا بیمار نفس بکشد. دلایل شایع عبارت‌اند از کمک به تنفس وقتی گلو مسدود است، خارج‌کردن ترشحات اضافی از ریه و رساندن اکسیژن از دستگاه تنفس مصنوعی (ونتیلاتور). بیمار از راه لوله نفس می‌کشد، نه از بینی و دهان. بعضی بیماران فقط چند روز به آن نیاز دارند و بعضی مدت طولانی‌تر.

NHS هم تأکید می‌کند اگر بیمار با تراکئوستومی به خانه می‌رود، خود بیمار یا مراقبش قبل از ترخیص نحوهٔ تمیز کردن و مراقبت را یاد می‌گیرد و پس از آن هم پشتیبانی دریافت می‌کند. اگر چنین آموزشی دریافت نکرده‌اید، پیش از ترخیص بخواهید.

پیش از ترخیص: چه چیزهایی را باید یاد گرفت و داشت؟

MedlinePlus می‌گوید قبل از ترخیص، تیم درمان باید این‌ها را آموزش دهد: تمیز کردن، تعویض و ساکشن لوله؛ مرطوب نگه‌داشتن هوای تنفسی؛ تمیز کردن محل سوراخ با آب و صابون ملایم (یا ماده‌ای که تیم می‌گوید)؛ و تعویض گاز و پانسمان اطراف. این‌ها را عملاً تمرین کنید، نه فقط توضیح بگیرید.

مراقبت روزانه از پوست و لوله

MedlinePlus معیارهای روشنی می‌دهد: کمی مخاط اطراف لوله طبیعی است؛ پوست اطراف سوراخ باید صورتی و بدون درد باشد؛ مهم است لوله از مخاط غلیظ آزاد بماند؛ و وقتی سرفه می‌کنید دستمال یا پارچه آماده باشد تا مخاط خارج‌شده را بگیرد.

تمیز کردن پوست و تعویض گاز

• وقتی محل عمل دیگر دردناک نیست، دست‌کم روزی یک‌بار اطراف سوراخ را با پنبه یا گاز تمیز کنید تا عفونت نشود.
• گاز بین لوله و گردن مخاط را می‌گیرد و از ساییدن لوله به پوست جلوگیری می‌کند؛ حداقل روزی یک‌بار و هر بار که کثیف شد عوضش کنید.
• بندهای نگه‌دارنده را هم اگر کثیف شدند عوض کنید. هنگام تعویض بند، لوله را با دست نگه دارید تا حرکت نکند.
• بند نباید خیلی سفت باشد: باید بتوانید دو انگشت را زیر آن جا دهید.

هوای مرطوب

MedlinePlus می‌گوید بینی دیگر هوایی را که نفس می‌کشید مرطوب نمی‌کند، پس باید با پزشک دربارهٔ مرطوب‌کردن هوا و پیشگیری از گرفتگی لوله صحبت کنید. روش‌های رایج شامل گاز مرطوب روی دهانهٔ لوله و استفاده از دستگاه بخور در فصل سرد و خشک است. چند قطره سرم نمکی می‌تواند توپی مخاط غلیظ را شل کند: چند قطره داخل لوله ریخته می‌شود و بیمار یک نفس عمیق می‌کشد و سرفه می‌کند. این کار را فقط طبق آموزش تیم درمان انجام دهید.

محافظت از راه هوا

طبق MedlinePlus، آب، غذا، پودر یا گرد و غبار نباید وارد لوله شود. هنگام دوش، دهانهٔ لوله را با پوشش مخصوص بپوشانید و شنا ممنوع است. بیرون از خانه هم دهانهٔ لوله را با پارچه یا پوشش تراکئوستومی بپوشانید؛ این کار لباس را از ترشحات حفظ می‌کند و صدای تنفس را کم می‌کند. فعالیت شدید و ورزش سنگین تا ۶ هفته بعد از عمل ممنوع است.

ساکشن: چه زمانی و با چه اصولی؟

ساکشن یعنی کشیدن ترشحات از لوله با کاتتر نرم و دستگاه مکش. هدف آن باز نگه‌داشتن راه هوایی است، ولی خود ساکشن عوارضی دارد: افت اکسیژن، سرفه، تحریک و آسیب مخاط. راهنمای AARC برای ساکشن راه هوایی مصنوعی (شامل لوله تراکئوستومی) در بیماران ونتیلاتوری چند اصل کلیدی دارد که در بیمار خانگی هم جهت‌دهنده است، گرچه جزئیات باید توسط تیم درمان برای هر بیمار تنظیم شود:

• فقط وقتی ترشح هست: ساکشن نباید «روتین و بدون دلیل» باشد. نشانه‌هایش صدای خرخر یا غرغر هنگام تنفس، دیدن ترشح در لوله، سرفهٔ ناموفق یا افت اکسیژن است.
• کاتتر مناسب: قطر کاتتر نباید بیش از حدود نیمی از قطر داخلی لوله باشد.
• کوتاه: مدت هر ساکشن باید کمتر از ۱۵ ثانیه باشد.
• ساکشن سطحی: AARC ساکشن سطحی را به‌جای عمیق پیشنهاد می‌کند (بر پایهٔ مطالعات کودکان و نوزادان)؛ عمق مناسب را تیم درمان آموزش می‌دهد.
• بدون ریختن روتین سرم نمکی: AARC ریختن روتین سرم نمکی پیش از ساکشن را توصیه نمی‌کند. (این با مورد MedlinePlus که برای شل‌کردن توپی غلیظ چند قطره سرم می‌گوید فرق دارد؛ یکی «روتین» و دیگری «برای انسداد» است. از تیم درمان بپرسید در بیمار شما کدام لازم است.)
• پیش‌اکسیژن‌دهی در صورت لزوم: اگر هنگام ساکشن اکسیژن بیمار به‌شدت افت می‌کند، پیش از آن اکسیژن اضافی لازم است.

این‌ها اصول بیمارستانی‌اند و جای آموزش عملی را نمی‌گیرند. در خانه، دست‌ها باید شسته شود، وسایل تمیز باشد و هر کاتتر طبق دستور آموزش‌دیده مصرف یا ضدعفونی شود. اگر ترشح خیلی زیاد است و ساکشن هم کمک نمی‌کند، MedlinePlus می‌گوید با پزشک تماس بگیرید: سرفه یا تنگی نفس حتی بعد از ساکشن علامت هشدار است. برای ساکشن، اکسیژن و تغذیه با لوله در منزل مقالهٔ ساکشن، تغذیه با لوله و اکسیژن‌درمانی در منزل را هم بخوانید.

شست‌وشو و تعویض لوله

MedlinePlus می‌گوید همیشه یک لولهٔ اضافی همراه داشته باشید تا اگر لوله مسدود شد در دسترس باشد؛ بعد از گذاشتن لولهٔ جدید، لولهٔ قبلی را تمیز کنید و به‌عنوان لولهٔ یدکی نگه دارید. نکتهٔ مهم: تعویض کامل لوله تراکئوستومی کار تیم آموزش‌دیده است. NHS می‌گوید لوله ممکن است پس از ۲۸ روز یا زمانی که لولهٔ متفاوتی برای تنفس یا صحبت لازم باشد عوض شود و این کار معمولاً سریع و ساده است اما در بیمارستان انجام می‌شود. بعضی لوله‌ها «لولهٔ داخلی» جداشدنی دارند که برای شست‌وشو بیرون می‌آید؛ روش و فاصلهٔ شست‌وشوی آن را فقط از تیم درمان بپرسید، چون نوع و برند لوله‌ها فرق می‌کند.

همچنین طبق راهنمای ۲۰۲۱ AARC برای بیماران بزرگسال با تراکئوستومی در بخش‌های مراقبت حاد، استفاده از «بستهٔ مراقبت تراکئوستومی» تأییدشده توسط تیم باتجربه، وجود تیم چندتخصصی و پروتکل جدا کردن لوله (decannulation) احتمال عوارض را کم و زمان خارج‌کردن لوله را کوتاه می‌کند. یعنی وقتی بیمار در خانه است هم باید یک مسیر مشخص برای بازنگری ادامهٔ نیاز به لوله وجود داشته باشد؛ بپرسید چه زمانی ارزیابی بعدی انجام می‌شود.

صحبت کردن و غذا خوردن با تراکئوستومی

NHS توضیح می‌دهد بسیاری از لوله‌ها کاف بادی دارند و تا وقتی کاف باد است بیمار نمی‌تواند صحبت کند؛ در ابتدا با نوشتن و اشاره ارتباط برقرار می‌شود و با کم‌کردن تدریجی باد کاف، بیمار شروع به صحبت می‌کند. گاهی یک دریچهٔ گفتار (speaking valve) صدا را قوی‌تر می‌کند. MedlinePlus می‌گوید برای صحبت باید سوراخ را با انگشت، درپوش یا دریچهٔ گفتار ببندید و از پزشک بخواهید شما را به گفتاردرمانگر ارجاع دهد. این کارها را بدون آموزش انجام ندهید: بستن لوله در حالی که کاف باد است خطرناک است و باید تیم درمان آن را مشخص کند.

دربارهٔ غذا خوردن، NHS می‌گوید بعضی بیماران با تراکئوستومی می‌توانند بخورند و بنوشند، ولی اگر بلع ناممکن است، لولهٔ تغذیهٔ نازک از بینی به معده گذاشته می‌شود. مشکل بلع، سرفه یا حالت تهوع بعد از غذا از علائمی است که باید به پزشک خبر داده شود. مقالات لولهٔ تغذیه بینی‌معده (NG) و گفتاردرمانی بعد از سکته مغزی توضیح بیشتری دارند.

اکسیژن، برق و ایمنی دستگاه‌ها

اگر بیمار اکسیژن دارد، قوانین ایمنی MedlinePlus را رعایت کنید: سیگار در اتاق ممنوع، فاصلهٔ حدود ۲ متر از اجاق و شعله و بخاری برقی، پرهیز از کرم‌های پایه نفتی روی صورت و بالاتنه و بستن لوله‌ها طوری که پا گیر نکند. به برق پشتیبان، شارژ بودن دستگاه‌های قابل‌حمل و داشتن فهرست شماره‌های اضطراری هم فکر کنید. جزئیات بیشتر در مقالهٔ فیزیوتراپی تنفسی در منزل آمده است.

عوارض احتمالی و علائم هشدار

NHS خطرهای تراکئوستومی را این‌طور می‌شمارد: خون‌ریزی در لوله یا اطراف آن، آسیب به نای یا ناحیهٔ اطراف، مسدود شدن یا جابه‌جا شدن لوله، مشکل در ترمیم سوراخ بعد از برداشتن لوله و در موارد شدید تجمع هوا بین ریه و دیوارهٔ قفسهٔ سینه با درد و تنگی نفس.

MedlinePlus برای تماس با پزشک این موارد را می‌شمارد:

• تب یا لرز
• قرمزی، ورم یا دردی که بدتر می‌شود
• خون‌ریزی یا ترشح از سوراخ
• مخاط زیاد که ساکشن یا سرفه نمی‌تواند خارجش کند
• سرفه یا تنگی نفس حتی بعد از ساکشن
• تهوع یا استفراغ
• هر علامت تازه یا غیرعادی

NHS برای بیماران در خانه علاوه بر این‌ها، مشکلات بلع، سرفه یا استفراغ بعد از غذا، تنفس پرصدا در روز یا شب، اسکار برجسته یا ناراحت‌کننده، دردی که در بلع بدتر می‌شود و صدای گرفته یا ضعیف بیش از یک هفته را برای مراجعهٔ فوری یا تماس با پزشک ذکر می‌کند.

طرح اضطراری قبل از اتفاق

پروژهٔ ملی ایمنی تراکئوستومی بریتانیا (NTSP) و راهنمای چندرشته‌ای ۲۰۱۲ برای اورژانس‌های راه هوایی تراکئوستومی نشان می‌دهد این وضعیت‌ها نادرند، اما عوارض و مرگ جدی دارند، و الگوریتم اورژانس باید ساده و برای اولین پاسخ‌دهندگان قابل اجرا باشد. در خانه این یعنی:

• کارت اطلاعات بیمار شامل نوع تراکئوستومی، اندازهٔ لوله، علت آن و این‌که آیا بیمار از راه دهان و بینی می‌تواند نفس بکشد یا نه، در دسترس باشد.
• لولهٔ یدکی هم‌اندازه و یک اندازهٔ کوچک‌تر (طبق دستور تیم) و ابزار تعویض کنار بیمار باشد.
• شمارهٔ ۱۱۵ و شمارهٔ تیم درمان روی تلفن و روی دیوار باشد.
• مراقبان دست‌کم دو نفر آموزش دیده باشند.
• با تیم درمان مرور کنید در انسداد یا خروج لوله دقیقاً چه کاری کنند و آن را روی کاغذ داشته باشید.

برداشتن لوله و ترمیم سوراخ

NHS می‌گوید لوله زمانی برداشته می‌شود که بیمار دیگر برای تنفس به آن نیاز ندارد؛ این ممکن است چند روز یا چند هفته طول بکشد و بعضی بیماران مدت بیشتری لازم دارند. بعد از برداشتن، روی سوراخ پانسمان گذاشته می‌شود و ترمیم معمولاً حدود ۷ تا ۱۰ روز طول می‌کشد. ممکن است کمی درد یا ناراحتی داشته باشید و اسکار کوچکی بماند که به‌مرور کمرنگ می‌شود.

نقش پرستار در منزل

در کارن درمان، صفحهٔ مراقبت ویژه (ICU) در منزل مراقبت از بیمار دارای تراکئوستومی را در فهرست خدمات آورده است: تمیز نگه‌داشتن لوله و پوست اطراف، ساکشن به‌موقع و مرطوب بودن هوای تنفسی. شیفت‌ها ۸، ۱۲ یا ۲۴ ساعته است و پرستار با تجربهٔ ICU مراقبت را بر عهده می‌گیرد. تنظیمات دستگاه و تصمیم‌های درمانی با پزشک است. اگر بیمار تازه از بیمارستان آمده، پیش از ورود پرستار با پزشک معالج دربارهٔ برنامهٔ مراقبت، تجهیزات و طرح اضطراری هماهنگ کنید. برای مراقبت از خود مراقب نیز غفلت نکنید: مراقبت از تراکئوستومی خسته‌کننده است و تقسیم شیفت‌ها یا کمک گرفتن از پرستار از فرسودگی جلوگیری می‌کند.

اشتباه‌های رایج

• ساکشن بی‌دلیل و طولانی: هر ساکشن اکسیژن بیمار را می‌کاهد و مخاط را تحریک می‌کند.
• نداشتن لولهٔ یدکی: در انسداد یا خروج لوله جان بیمار به آن بستگی دارد.
• سفت‌بستن بند: باید دو انگشت زیر آن جا شود.
• ورود آب، غذا یا گرد و غبار به لوله: دوش و شنا بدون محافظ ممنوع است.
• خشک بودن هوا: مخاط غلیظ می‌شود و لوله مسدود می‌شود.
• پوشاندن لوله و صحبت‌کردن بدون آموزش: با کاف بادشده خطرناک است.
• تعویض لوله بدون آموزش: فقط تیم آموزش‌دیده.
• یک مراقب برای همه‌چیز: دست‌کم دو نفر باید آموزش دیده باشند.
• نادیده‌گرفتن تب یا ترشح غلیظ: عفونت راه هوایی سریع بدتر می‌شود.

سؤالات متداول

پاسخ‌ها عمومی‌اند و برنامهٔ فردی را تیم درمان بیمار تعیین می‌کند.

جمع‌بندی

مراقبت از تراکئوستومی در خانه حول چند اصل ساده می‌چرخد: پوست و گاز تمیز، هوای مرطوب، ساکشن به‌موقع و کوتاه، لولهٔ یدکی همیشه همراه، محافظت از ورود آب و گرد و غبار، و شناخت علائم خطر. هیچ‌کدام را نباید از روی یک مقاله یاد گرفت؛ آموزش عملی توسط پرستار یا تیم درمان و داشتن طرح اضطراری کتبی پیش از ترخیص شرط ایمنی است. اگر در خانه به مراقبت پرستاری ماهر نیاز دارید، پرستار ICU در منزل و ویزیت پزشک در منزل گزینه‌های هماهنگ‌پذیرند.